درمان دیستوشی شانه و روش های پیشگیری از دیستوشی شانه
دیستوشی شانه جنین یکی از موارد اورژانسی در طی زایمان طبیعی است که در آن به علت گیر کردن شانه نوزاد در پشت استخوان پوبیس مادر، امکان خروج طبیعی بدن او وجود نخواهد داشت. این عارضه نیز همانند بسیاری از مشکلات دیگر ممکن است به صورت غیر قابل پیش بینی در طی زایمان بروز کرده و روند زایمان را متوقف کند اما راهکارهایی برای درمان دیستوشی شانه وجود دارد که در این متن به اجمال توضیح داده شده است
تعریف و درمان دیستوشی شانه
دیستوشی یا سخت‌زایی شانه یکی از اورژانسهای القای زایمان است. گرچه عوامل بسیاری در بروز آن دخیل هستند اما معمولا بدون هیچ هشداری رخ می‌دهد و با حفظ آرامش و مدیریت بحران به واسطه شناخت و اجرای مانور‌های مشخصی همچون مانور مک روبرت، فشار سوپراپیک، چرخش داخلی یا آزادسازی بازوی خلفی می‌توان به تولد نوزاد کمک کرد. برای کمک به تولد نوزادی که دچار دیستوشی شانه شده است، دستورالعملی وجود دارد که پزشک و ماما با مراجعه به آن و انجام یکی از دستور‌ات آن می‌توانند مشکل را حل کنند.
این سه دستور شامل موارد زیر است:
- باز کردن لگن مادر به واسطه عقب بردن پاها و فشار روی شکم که باعـث می‌‌شـود سـمفیزپوبیس بــه ســمت ســفالیک چرخــش پیــدا کــرده و با کاهش لوردوزکمــری باعـث آزاد شـدن شـانه گیـر افتـاده شود.
- فشـار سـوپراپوبیک، کـه در آن ماما بـا فشـار کـف دسـت بـه پوبیـس مـادر باعـث می‌‌شـود شـانه قدامـی بـه سـمت پائیــن و خــارج فشــرده شــود تــا از زیــر اســتخوان پوبیــس آزاد شود.
- آزاد کــردن شــانه خلفــی
در موارد نادری که این مداخلات ناموفق باشند، گزینه‌‌‌های مدیریتی اضافی مانند شکستگی عمدی ترقوه، سمفیزیوتیومی و مانور زاوانلی انجام می‌شود.
دیستوشی شانه از اورژانسهای اضطراب‌آور اتاق زایمان است و به عنوان زایمانی تعریف می‌شود که برای تولد نوزاد در آن نیاز به مانور‌های اضافی باشد. دیستوشی زایمان زمانی رخ می‌دهد که شـانه قدامی در پشـت سـمفیزپوبیـس یا پشـت پرومونتـوری سـاکروم مـادر گیر کرده باشد.
شیوع کلی دیستوشی شانه بر اساس وزن جنین متغیر است و بین 0.6 تا 1.4 درصد تولدها در نوزادان با وزن 2500 تا 4000 گرم را تشکیل می‌دهد و این رقم به 5 تا 9 درصد بین نوزادان با وزن 4 تا 4.5 کیلو از مادران بدون دیابت افزایش می‌‌یابد. میزان شیوع ابتلا به دیستوشی شانه در زنان باردار تک جنین و چند قلو یکسان است هر چند شیوع این مشکل در زنان مبتلا به دیابت بسیار بالاتر است. برخی عوامل دخیل در زایمان نظیر استفاده از وکیوم یا فورپس می‌تواند احتمال این موضوع را افزایش دهد. اما به هرحال میزان این اختلال در طول زایمان‌‌‌های طبیعی که مادر و جنین سالم هر دو در شرایط نرمالی هستند رخ می‌دهد و به همین علت نمی‌توان احتمال خطر را پیش‌بینی کرد.
دیستوشی شانه هنگام زایمان می‌تواند عوارضی برای مادر و نوزادش داشته باشد. از جمله عوارض مادر می‌توان به خونریزی بعد از زایمان (11 درصد) و پارگــی‌‌‌های درجــه چهــار( 8/3 درصــد) اشاره کرد که درصد آن ارتباطی به مانور استفاده شده و نوع تداخلات در زایمان ندارد. از جمله شایع‌ترین عوارض نوزادی هم می‌توان به آسیب شبکه بازویی اشاره کرد که در 4 تا 15 درصد نوزادان اتفاق می‌افتد. تقریبا تمام آسیب‌ها در 6 تا 12 ماه نخست تولد رفع می‌شود و در کمتر از 10 درصد موارد، آسیب دائمی خواهد بود.
عوامل خطر دیستوشی شانه
عوامل خطر دیستوشی شانه شامل موارد مربوط به مادر، جنین و زایمان می شود:
*عوامل خطر مادرانه
آناتومی غیر طبیعی لگن
دیابت بارداری
ﮔﺬﺷــﺘﻦ ﺍﺯﻣﻮﻋــﺪ ﺯﺍﻳﻤــﺎﻥ
داشتن سابقع دیستوشی شانه
قد کوتاه
*عوامل خطر جنینی
ماکروزومی جنین
*عوامل خطر مربوط به روند زایمان
استفاده از وسایل کمک زایمان مثل وکیوم یا فورپس
طولانی شدن مدت زایمان مرحله یک
طولانی شدن مرحله دوم زایمان
لازم به ذکر است آسـیب شـبکه براکیـال صرفـا بـه علـت دیستوشـی شـانه نیسـت و یک عارضه چند عاملی محسوب می شود زیرا حتـی بـدون دیستوشـی هـم گـزارش شــده اســت. موقعیت جنین در رحم، سریع شدن مرحله دوم زایمان و فشار‌های بدن مادر هم می‌تواند در بروز آن موثر باشد. درصدی از آسیب‌‌‌های شبکه براکیال هیچ ارتباطی با دیستوشی شانه ندارد و در حین زایمان رخ می‌دهد. از دیگر عوارض دیستوشی می‌توان به شکستگی ترقوه و استخوان بازو اشاره کرد که بدون نقص ماندگار بهبود پیدا می‌کند. در مورد شدید، دیستوشی می‌تواند سبب آسیب مغزی و مرگ نوزاد هنگام تولد شود.
روش پیشگیری از دیستوشی شانه
طبق برخی تحقیقات در زنان فاقد دیابت مشکوک به ماکروزومیا، القای زایمان یا سزارین انتخابی نمی‌تواند از بروز دیستوشی شانه پیشگیری کند. در بررسی 313 زن بدون دیابت که جنین‌شان مشکوک به ماکروزومی بود میزان دیستوشی شانه با سزارین کاهش پیدا نکرد و این کار تاثیری نیز بر عوارض مادری و جنینی نداشت. اما در زنان مبتلا به دیابت که جنینی بیش از 4 کیلو گرم وزن دارند سزارین انتخابی می‌تواند روشی برای پیشگیری از دیستوشی شانه باشد.
عوارض دیستوشیای شانه
دیستوشی شانه می تواند با عوارض مادری و جنینی همراه باشد از جمله:
عوارض مادرانه
- خونریزی پس از زایمان - فیستول رکتو واژینال
- جداشــدگی ســمفیزپوبیس مــادر و نوروپاتـی عصـب فمـورال جلـدی خارجـی بـا هایپرفلکـس شـدن شـدید زانو‌های مـادر
- اپیزوتومی یا پارگی درجه سوم یا چهارم
- پارگی رحم
عوارض جنینی
آسیب شبکه بازویی
شکستگی ترقوه
مرگ جنین
کمبود اکسیژن در بافت‌های جنینی که با یا بدون آسیب عصبی دائمی همراه خواهد بود
شکستگی بازو
نگرانی‌ها، مدیریت اولیه برای درمان دیستوشی شانه
در هنگام بروز دیستوشی شانه، فشرده‌سازی بین بند ناف و لگن مادر خطری بلقوه محسوب می‌شود. در صورتی که احتمال بروز این اتفاق داده شود بهتر است پیش از زایمان در ارتباط با آن با خانوده بیمار صحبت شود. بهتر است مثانه خانم پر باشد و اتاق زایمان خالی و منظم باشد تا جای کافی برای تجهیزات و پرسنل اضافی فراهم شود. بهترین روش مداخله برای دیستوشی شانه در بیماران دارای فاکتور‌های خطر اجرای مانور سرو شانه است تا زمانی که شانه نوزاد روئیت شود. پزشک پس از زایمان کنترل شده سر، بدون آنکه برای ساکشن حلق توقف کند زایمان مرحله تنه و شانه قدامی را انجام می‌دهد.
درمان دیستوشی شانه، مانور آزادسازی
دیستوشی شانه با ظهور سر نوزاد و پس زده شدن توسط پرینه بروز می‌کند که به آن اصطلاحا علامت لاک پشتی می‌گویند. در این زمان مادر باید از فشار آوردن (زور زدن) خودداری کند زیرا فشار نه تنها سبب آزادسازی شانه نمی‌شود بلکه می‌تواند با آسیب‌‌‌های مادری و نوزادی همراه باشد.
در حین مواجهه با این مساله برای درمان دیستوشی شانه باید از چهارچوب ساختاری به نام HELPERR استفاده کرد که نوعی ابزار کلینیکی است.
H- درخواست کمک کنید. از پرسنل ماهر و تجهیزات مورد نیاز استفاده کنید. دیستوشی شانه یک وضعیت اورزانس پزشکی است بنابراین در جهت درمان دیستوشی شانه از هرفردی که تبحر دارد کمک بگیرید.
E- اپیزیوتومی را در اولویت قرار دهید. برای رفع دیستوشی شانه و انجام مانور آزادسازی به فضای بیشتری نیاز دارید. اپیزیوتومی به تنهایی سبب آزادسازی شانه نمی‌شود اما می‌تواند در کنار مانور مک روبرت و فشار سوپراپوبیک کمک کننده باشد.
L مانور مک رابرت یا باز کردن پاها: این مانور توسـط 2 کمـک بـا گرفتـن پا‌های مـادر و قراردادن آنها روی شـکم انجـام می‌‌شـود. ایـن مانـور باعـث می‌‌شـود کـه سـمفیزپوبیس بــه ســمت ســفالیک چرخــش پیــدا کــرده و لوردوزکمــری را کاهـش دهـد و باعـث آزاد شـدن شـانه گیـر شود. در این مانور می‌توان از اعضای خانواده هم کمک گرفت.
P فشار سوپر اپوبیک در آن ماما بـا فشـار کـف دسـت بـه پوبیـس مـادر باعـث می‌‌شـود شـانه قدامـی بـه سـمت پائییــن و خــارج فشــرده شــود تــا از زیــر اســتخوان پوبیــس آزاد شود. در این روش ماما در سـمت پشـت سـرجنین قـرار گرفتـه و از پشـت پوبیــس شــانه را بــه ســمت صــورت یــا اســترنوم جنیــن، فشــار می‌دهـد. در عـوض بایـد از فشـار روی فونـدوس رحـم اجتنـاب کـرد چـرا کـه هـم خطـر پارگـی رحـم وجـود دارد و هـم شـرایط شـانه را بدتـر می‌‌کنـد.
E چرخش داخلی این مانور سعی در جابجایی جنین برای چرخش شانه قدامی در یک صفحه مورب و زیر سمفیز مادر دارد. انجام این مانور هنگام پیچیدن شانه قدامی در زیر سمفیز ممکن است دشوار باشد. در بعضی مواقع لازم است برای انجام مانور، جنین را کمی به سمت لگن فشار دهید.
R آزاد ســازی شــانه خلفــی
در این روش فشــار بــه قــدام سـطح ترقوه شـانه خلفـی وارد می‌‌شـود تـا شـانه قدامـی از زیـر سـمفیز خـارج شـود. فشار مستقیم در این حالت می‌تواند سبب شکستن ترقوه شود.
R وضعیت چهار زانو
بيمار از وضع موجود خود به سمت وضعيت چهارزانو مي‌چرخد. اغلب، در هنگام عمل چرخش، شانه آزاد می‌شود. علاوه بر این، پس از اتمام تغییر وضعیت، نیرو‌های گرانشی ممکن است در آزادسازی شانه‌‌‌های جنین کمک کنند.
هیچ یک از این تکنیک‌ها درجهت درمان دیستوشی شانه برتری به دیگری ندارد اما در کنار هم می‌توانند سبب رهاسازی شانه نوزاد شوند. ترتیب به کارگیری مهم نیست و باید روش موثرتر انتخاب شود.اگر روشی موثر نیست نباید روی آن پافشاری کرد و از تکرار آن خودداری کرد.
https://www.aafp.org/afp/2004/0401/p1707.html
