همه چیز در مورد اپیزیوتومی یا برش در ناحیه واژن در زایمان طبیعی

گرچه اپیزیوتومی یکی از معمول ترین روندهای جراحی در زایمان است، ولی درباره ارزش پزشکی این بُرش بحث‌هایی وجود دارد. اینکه آیا اپیزیوتومی به پارگی طبیعی ترجیح داده می‌شود یا خیر، هنوز هم بحث‌برانگیز است.

اپیزیوتومی بریدگی جراحی در ناحیه میان دوراه (ناحیه بین واژن و مقعد) است تا مدخل واژن را بزرگتر کند. این کار زایمان نوزاد را آسان تر می کند.

اپیزیوتومی چیست و چه عوارضی دراد؟

در قرن هجدهم اولین بار اپیزیوتومی در اروپا گسترش یافت. وقتی که دسترسی به تسکین موضعی و ابزار بخیه فراگیر شد، اپیزیوتومی نیز بسیار معمول شد و برخی از دست‌اندرکاران حتی مدعی شدند که  به طور "معمول" اپیزیوتومی برای همه مادران استفاده شود. "معمول" یعنی صرف‌نظر از وضعیت‌ آنها، برای همه اجرا شود. همان طور که مادران درباره زایمان بیشتر آگاهی یافتند و در مورد مراقبت از خود اطلاعات بیشتری بدست آوردند، بیشتر در تصمیم گیری ها شرکت کردند و ضرورت اپیزیوتومی "معمول" زیر سوال رفت. امروزه مطالعات نشان می‌هد که اغلب اپیزیوتومی ها غیرضروری اند. طبق پژوهش‌ها اپیزیوتومی ها برای اکثر زایمان‌ها نیز ضروری نیست.

اپیزیوتومی چیست؟

به اعتقاد بسیاری از متخصصان، موارد زیر علت معتبری برای اجرای اپیزیوتومی در زایمان است:

  • اگر بچه در حالت بریچ قرار دارد (به جای اینکه به طور معمول سر روی دهانه رحم باشد، باسن روی دهانه رحم قرار دارد و مادر در حال زایمان واژنی است.
  • اگر بچه نارس است و نمی‌تواند فشار طولانی به میان دوراه را تحمل کند.
  • اگر بچه در تنش است و باید به سرعت متولد شود. (اپیزیوتومی می‌تواند طول مرحله دوم بارداری را پنج تا پانزده دقیقه کاهش دهد.)

در صورت اجرای اپیزیوتومی از محل بازشدگی واژن با قیچی بُرشی در ناحیه میان دوراه انجام می‌دهند. وقتی می‌توان بالای سر بچه را در بازشدگی واژن مشاهده کرد (به این حالت تاج سر بچه می‌گویند و معمولاً به معنای قریب الوقوع بودن زایمان است)، این کار انجام می‌شود. اگر زمان کافی باشد، در ناحیه میان دوراه تزریق بی حسی موضعی صورت می‌گیرد تا هنگام برش، این ناحیه بی حس باشد. وقتی بچه متولد شد، دکتر یا ماما دوباره محل را پس از تزریق مجدد ماده بی حسی می‌دوزد. این بخیه های حل شونده طی دو هفته ناپدید خواهند شد.

 

برش اپیزیوتومی چه عوارضی برای مادر دارد؟

اپیزیوتومی‌ نیز همانند تمام روش های مداخله پزشکی دیگر آثار جانبی بالقوه‌ای دارد، که از جمله عوارض اپیزیوتومی می توان به موارد زیر اشاره کرد:

  • عفونت
  • التهاب
  • تورم
  • خونریزی
  • زمان بهبود طولانی
  • جای زخم دردناک که شاید مدت ها آمیزش جنسی را ممنوع و دردناک سازد.

البته همین موارد را می‌توان برای پارگی طبیعی نیز برشمرد، اما طبق پژوهش‌های جدید، معمولاً پارگی های طبیعی به اندازه برش اپیزیوتومی عمیق نیست، سریع‌تر بهبود می‌یابند و ناراحتی کمتری به وجود می‌آورند.

 

چگونه نیاز به برش اپیزیوتومی را کاهش دهیم؟

  • استفاده از وضعیتی که در آن ناحیه میان دوراه حمایت بیشتری شود.
  • از فشار آوردن مداوم خودداری کنید و در حالت درازکشیده به پشت زایمان نکنید. وضعیت راست قامت تری داشته باشید (مثلاً به کمک بالش ها در وضعیت نیمه نشسته قرار گیرید) و به نیروی ثقل زمین اجازه دهید که واژن را باز کند.
  • ماساژ دادن ناحیه میان دوراه با روغن طبیعی پنج هفته پیش از موعد زایمان قابلیت کششی پوست را بهبود می‌بخشد.
  • قرار دادن پَد گرم و مرطوب روی ناحیه میان دوراه هنگام فشار آوردن، جریان خون آن ناحیه را بهبود می‌بخشد و هنگامیکه این بافت کشیده می‌شود حمایت بهتری را فراهم می‌آورد.
  • برای فشار آوردن، نفس خود را به طور مداوم حبس نکنید. به جای آن از فشار آوردن خود به خودی، آرام‌تر، دفعی و بدون فشار زیاد استفاده کنید تا جنین را به سادگی از میان مجرای زایمان عبور دهید. در طول زمان فشار آوردن، سعی کنید فشارهای متعادلی بیاورید تا کف لگن بیش از حد کشیده نشود.
  • اپیدورال ها اغلب ضرورت اپیزیوتومی را افزایش می‌دهد. احتمالاً با استفاده از اپیدورال ناحیه کف لگن بسیار آرام می‌شود و شاید سر جنین کاملاً به وضعیت زایمان نچرخد. گاهی مادر برای کمک به تولد بچه نمی‌تواند به شکل موثر فشار آورد، بنابراین پزشک برای خارج کردن جنین به تلاش بیشتری نیاز خواهد داشت. در این حالت اپیزیوتومی اجرا می‌شود تا جای کافی برای قرار دادن فوسپس فراهم آید. در مادرانی که از اپیدورال کمتری استفاده کرده‌اند، احتمال این رخداد کاهش می‌یابد.

در طی زایمان فیزیولوژیک، کمترین مداخله پزشکی برای خروج جنین به کار گرفته می شود. در طی آن به مادر پوزیشن هایی در مراحل اولیه زایمان داده می شود که به نزول درست و هرچه بیشتر جنین به درون لگن کمک خواهد کرد. بنابراین اگر تمایلی به استفاده از روش اپیزیوتومی ندارید، می توانید درمورد زایمان فیریولوژیک بیشتر اطلاعات کسب کنید و نیز درباره مناسب بودن و یا نبودن آن برای سلامت خود و جنین تان با پزشکتان مشورت کنید.

 

انواع روش های اپیزیوتومی یا برش در ناحیه واژن

در ادامه به انواع روش های اپیزیوتومی یا برش در ناحیه واژن و همچنین پاسخ به این سوال که آیا اپیزیوتومی بهتر است یا پارگی های طبیعی پرداخته شده است.

انواع اپیزیوتومی برای برش در ناحیه واژن

برای تسهیل زایمان به کمک برش اپیزیوتومی از دو روش استفاده می شود:

  • اپیزیوتومی میانی (برش در خط میانی - midline)
  • اپیزیوتومی خط میانی طرفی (برش در خط میانیِ طرفی - mediolateral)

گرچه استفاده از برش در خط میانِ طرفی در اغلب نقاط دنیا کاربرد بیشتری دارد اما در کشور هایی از جمله کانادا و امریکا، بیشتر برش اپیزیوتومی به روش مدیولترال انجام می شود. هرکدام از این روش های ذکر شده مزایا و معایب خاص خودشان را دارند که پزشک بسته به شرایط و وضعیت پیشرفت روند زایمان یکی از آنها را انتخاب خواهد کرد.

مزایا و معایب اپیزیوتومی در خط میانی (Midline Episiotomy)

در این روش برش کوچکی در راستای یک خط عمود از مدخل واژن تا مدخل مقعد ایجاد می شود.

از مزایای استفاده از این روش ان است که ترمیم ان برای ماما و یا پزشک نسبت به روش دیگر بسیار راحت تر است و زمان کمتری نیز برای بهبود یافتن احتیاج دارد. در طی انجام این برش مادر خون کمتری را از دست می دهد و درد کمتری پس از از بین رفتن بی حسی احساس خواهد کرد. در شروع رابطه جنسی پس از یک ماه از زایمان، درد کمتری در ناحیه واژن و عضلات کف لگن حس می شود.

بزرگ ترین و شاید مهم ترین اشکال این روش افزایش شانس پارگی بیش از اندازه برش حین خروج سر و شانه های جنین، و رسیدن پارگی به عضلات و اسفنگترهای اطراف مقعد است که اصطلاحا به آن پارگی درجه 4 گفته می شود . ترمیم آن نیز نیاز به جراحی دارد. روند بهبود این نوع پارگی های ناخواسته برای بیمار بسیار دشوار بوده و ممکن است برای مدتی به مشکل عدم کنترل کافی و درست مدفوع مبتلا شود.

به دلیل وجود چنین خطر مهم و تهدید کننده ای، بسیاری از ماماها از ایجاد اپیزیوتومی در خط میانی امتناع می کنند.

مزایا و معایب اپیزیوتومی در خط میانی طرفی (Mediolateral Episiotomy)

در این روش، در ناحیه مدخل واژن و در محل ساعت هفت و نیم، یعنی حدودا در زاویه 45 درجه نسبت به خط افق، برشی به سمت عضلات باسن ایجاد می شود.

مهم ترین مزیت این روش کاهش ریسک پاره شدن عضلات و اسفنگتر های اطراف مقعد است. اما از سایر اثرات نامطلوب آن می توان به درد بیشتر پس از اتمام بی حسی، خون ریزی بیشتر، بهبود سخت تر و طولانی تر، ترمیم سخت تر برای ماما و درد بیشتر در هنگام رابطه جنسی در مرتبه های اول یک ماه بعد از زایمان اشاره کرد.

 

اپیزیوتومی بهتر است یا پارگی های طبیعی؟

این اعتقاد وجود دارد که این برش جراحی در مقایسه با پارگی که به شکل طبیعی اتفاق می‌افتد، خیلی ساده‌تر ترمیم می‌شود، درد کمتری ایجاد می‌کند و سریع‌تر بهبود می‌یابد. طبق مطالعات جدید پزشکی، پارگی طبیعی به نسبت اپیزیوتومی درد کمتری دارد و سریع‌تر بهبود می‌یابد. مادران با پارگی طبیعی، زودتر آمیزش جنسی داشته‌اند و درد آنان نیز کمتر بوده است تا خانم‌هایی که زایمانی با اپیزیوتومی داشته‌اند.

نکته مهم در این مساله است که لبه های برش ایجاد شده بوسیله اپیزیوتومی کاملا صاف است، به این ترتیب در هنگام ترمیم برش، دوختن هر یک از عضلات به قرینه های آنها در سمت دیگر بسیار ساده تر است. در صورتیکه لبه های پارگی ایجاد شده بدون برش اپیزیوتومی، ناصاف و کنگره ایی است و روند دوخت و ترمیم را برای ماما بسیار دشوارتر می سازد.

اگر می‌خواهید اپیزیوتومی نشوید، پیش از زایمان خود به روشنی این مورد را مطرح کنید. البته ذکر کنید: "مگر در مواردی که کاملاً ضروری باشد". در ملاقات‌های بارداری با پزشک این موضوع را با پزشک خود مطرح کنید.

باید بدانید که در صورت زایمان اضطراری، باید از اپیزیوتومی کمک گرفت. در واقع، انتظار بیش از حد برای انقباض رحم و فشار بیش از اندازه به جنین آسیب می‌رساند. همچنین در مواردی که خطر زیادی برای پارگی شدید وجود دارد یا زایمان سریع پیش می رود، اپیزیوتومی ضرورت می یابد.

البته برخی مداخلاتی که هنگام زایمان انجام می شود مثل استفاده از مسکن درد اپیدورال نیز اغلب ضرورت اپیزیوتومی را افزایش می‌دهد. از آنجا که استفاده از اپیدورال ناحیه کف لگن نیز تحت تاثیر قرار می گیرد، ممکن است مادر نتواند به شکل موثری فشار آورد و روند زایمان کند شود، بنابراین پزشک به منظور تسریع روند زایمان و خارج کردن جنین از اپیزیوتومی استفاده کند تا فضای کافی برای بکارگیری ابزار فوسپس را داشته باشد. البته هر چه میزان استفاده از اپیدورال کمترباشد، احتمال ضرورت اپیزیوتومی نیز کاهش می‌یابد.

 

برای بهبود پس از اپیزیوتومی چه مدت زمان لازم است؟

در هنگام استفاده از روش اپیزیاتومی، در بافت های اطراف واژن برای بازتر کردن مدخل آن و تسهیل خروج جنین برش کوچکی ایجاد می شود. این کار به دو روش برش در خط میانی (Midline Episiotomy) و برش در خط میانی طرفی (Mediolateral Episiotomy) انجام می شودکه هر کدام از انها مزایا و معایب خاص خود را دارند.

انواع درجه اپیزیوتومی

براساس آنکه درهنگام انجام برش اپیزیوتومی، بافت های اطراف واژن تا چه عمقی بریده می شوند، آن را به چهار درجه تقسیم می کنند.

  • اپیزیوتومی درجه اول: در این نوع فقط بافت خود واژن بریده شده و هیچ گونه برشی در بافت ها و عضلات زیر واژن ایجاد نمی شود.
  • اپیزیوتومی درجه دوم: در این روش علاوه بر بافت واژن، عضلات زیر آن نیز بریده می شوند اما به عضلات اسفنگتر مقعد آسیبی وارد نخواهد شد.
  • اپیزیوتومی درجه سوم: در این روش برش عمیقی در ناحیه پرینه ایجاد می شود که علاوه بر دیواره واژن و عضلات زیر آن، بخش زیادی از عضلات اطراف مقعد را نیز درگیر خواهد کرد.
  • اپیزیوتومی درجه چهارم: در این نوع اپیزیوتومی تمامی بافت دیواره واژن، عضلات زیرین، عضلات اسفنگتری اطراف مقعد و نیز جدار مقعد درگیر شده و پارگی به خود کانال مقعد می رسد.

 

زمان لازم برای بهبود پس از اپیزیوتومی

برش های درجه سوم و خصوصا چهارم، ممکن است که یکی از عوارض ناخواسته زایمان های طولانی و سخت باشند که در طی آنها برش های درجه یک و دو، در هنگام عبور عریض ترین بخش های بدن جنین یعنی سر و شانه ها، طی یک زایمان سخت و طولانی و گاها با حمایت نامناسب و یا ایجاد یک برش نامناسب ایجاد می شوند.

لازم به ذکر است که هر قدر درجه اپیزیوتومی ایجاد شده کمتر باشد یعنی عمق بافت های درگیر شده کمتر است. در نتیجه ترمیم ان برای ماما ساده تر بوده و پیش آگهی بهتری را نیز برای مادر به دنبال خواهد داشت.

کمک به کاهش درد پس از اپیزیوتومی 

در هر زایمان واژنی با یا بدون پارگی، خصوصاً با اپیزیوتومی، ناحیه میان دوراه پس از آن ملتهب و دردناک خواهد بود. برای کمک به کاهش درد، برخی از راهکار‌های زیر را امتحان کنید.

  • اغلب در اولین بیست و چهار ساعت پس از زایمان قرار دادن کمپرس یخ روی ناحیه میان دوراه به شکل چشمگیری تورم و التهاب را کاهش می‌دهد.
  • پس از آن، گرما یا استفاده از چراغی گرم که نزدیک میان دوراه قرار دارد یا نشستن در آب گرم بسیار آرام بخش است.
  • می توانید هر روز دو قاشق بتادین را در یک لگن آب گرم ریخته و به مدت 5 تا 10 دقیقه در آن بنشینید و سپس محل را خشک کنید.
  • این ناحیه را پاکیزه و خشک نگه دارید.
  • خونریزی یا چرک نشانه عفونت است، با پزشک تماس بگیرید.
  • به مدت حداقل 40 روز از داشتن رابطه جنسی اجتناب کنید.
  • هنگام آمیزش جنسی، از روان کننده مناسب استفاده کنید.
  • اگر هنوز هم پس از چند ماه آمیزش جنسی دردناکی دارید یا اگر دچار بی اختیاری ادرار هستید، با پزشک مشورت کنید. پس از رفتن به توالت ناحیه پرینه را با کلایمت از جلو به عقب شسته و خشک نمایید.
  • جهت تسریع در روند بهبودی بخیه ها، پس از هربار توالت رفتن، با گرمای ملایم سشوار به مدت سه دقیقه، محل را خشک نگه دارید.
  • از وارد کردن فشار به قسمت پایین بدن خود پرهیز کنید. از نشستن و ایستادن طولانی نیز خودداری کنید. به پهلو دراز بکشید تا فشاری به ناحیه پرینه وارد نشود.
  • لباس زیرهای نرم، راحت و نخی بپوشید تا هوا به راحتی بتواند به زخم برسد و حساسیت پوستی ایجاد نشود. این کار به ترمیم سریع تر زخم ها کمک می کند.
  • به علت مشکل تنبلی روده ناشی از بارداری، لازم است مایعات زیاد بنوشید و غذاهای پر فیبر استفاده کنید. این عمل سبب جلوگیری از یبوست می شود. زیرا ابتلا به یبوست با داشتن بخیه هایی در ناحیه پرینه، شرایط را بسیار دشوار خواهد کرد.
  • اگر درد شما غیر قابل تحمل است از داروی مسکنی که پزشکتان تجویز کرده باشد استفاده کنید. بدون مشورت با پزشک هیچگونه دارویی مصرف نکنید.
  • ورزش کگل کمک خواهد کرد تا حمایت و توازن کف لگن را بازیابید.

 

مطالعه بیشتر:

1- مراقبت از ناحیه پرینه و واژن پس از زایمان

2- انواع عفونت واژن و روش های درمان آن

3- علت و درمان های عفونت قارچی واژن چیست؟

4- با هشت اشتباه در شست و شوی واژن آشنا شوید!