تست ترکیبی سکوئنشنال چیست و نتیجه این تست چقدر دقیق است؟

غربالگری چیست؟

تست های غربالگری (Screening tests)، مجموعه ارزیابی هایی هستند که در طی سال های اخیر به برنامه مراقبتی دوران بارداری اضافه شده و به دلیل فواید غیرقابل انکارشان، در حال حاضر در بیشتر کشورهای دنیا به صورت روتین برای تمامی مادران باردار در هر سن و وضعیتی درخواست می شوند.

هدف از انجام دادن غربالگری های دوران بارداری، کمک به تشخیص پیش از تولد برخی سندرم های شایع ژنتیکی و همچنین نقائص مادرزادی در جنین است تا بدین وسیله بتوان مانع از تولد نوزادان بیماری شد که اغلب آن ها قادر به ادامه زندگی به مدت طولانی و با کیفیت مطلوب نیستند. برای دست یابی به این منظور، در طی تست های غربالگری، میزان احتمال بیمار بودن جنین مورد ارزیابی قرار گرفته و بر همین اساس مادران به دو دسته کم خطر و پر خطر تقسیم می شوند. باید در نظر داشت که تست های غربالگری تنها نموداری از میزان خطر هستند و بنابراین با اینکه قرار گرفتن در دسته مادران پر خطر، به تشخیص جنین های دارای مشکل و ناهنجاری کمک بسیار قابل توجهی می کند، اما در همه موارد لزوما به معنای بیمار بودن جنین نبوده و این احتمال هم وجود دارد که در تست های تشخیصی دقیق تر، این یافته رد شود! به همین دلیل هم، غربالگری ها به عنوان یک ارزیابی اولیه در نظر گرفته می شوند که ادامه مسیر مدیریت بارداری را برای پزشک روشن می کنند. یکی از این روش های غربالگری، تست ترکیبی سکوئنشنال است که امروزه به طور گسترده ای مورد استفاده قرار می گیرد.

تست ترکیبی سکوئنشنال چیست؟

تست ترکیبی سکوئنشنال (sequential screening)، که به عنوان غربالگری ترکیبی نیز شناخته می شود، بررسی است که احتمال وجود سندرم های ژنتیکی همچون داون (تریزومی 21)، پاتو (تریزومی 13) و ادوارد (تریزومی 18) و همچنین نقائص مادرزادی لوله عصبی (NTDs) را در طی دو مرحله در هفته های مختلف بارداری مورد سنجش قرار می دهد. این تست غربالگری، به صورت کلی به دو شکل انجام می شود که عبارت هستند از:

1. سکوئنشنال گام به گام (Stepwise sequential):

در این روش انجام تست ترکیبی سکوئنشنال، در مرحله ابتدایی غربالگری سه ماهه اول بارداری درخواست شده که فرصت انجام دادن آن از ابتدای هفته 11 بارداری تا آخرین روز هفته 13 است. این غربالگری شامل این مراحل است:

• سونوگرافی ان تی (NT): سونوگرافی که با هدف سنجش ضخامت مایع شفاف تجمع یافته در زیر پوست پشت گردن جنین که نام دیگر آن نوکال ترانس لوسسنی است و در برخی سندرم های ژنتیکی مانند داون و ترنر افزایش پیدا می کند، انجام می شود،
• آزمایش خون: با ارزیابی یک آنزیم متالو پپتیدازی به نام PAPP-A و همچنین زیر واحد بتای آزاد هورمون اچ سی جی به نام Free βhCG که دو مارکر بیوشیمیایی ترشح شده از سلول های تروفوبلاستیک جفتی بوده و در خون مادر موجود هستند، انجام می شود.

نتیجه حاصل از غربالگری مرحله اول، تعیین کننده چگونگی ادامه مسیر و تست های لازم است. به طور معمول، یک عدد به عنوان مرز بحرانی یا کات آف پوینت در نظر گرفته شده و بر مبنای آن مادران به دو دسته کم خطر و پر خطر طبقه بندی می شوند. اگرچه عدد کات آف پوینت، بسته به پروتکل های هر کشور و همچنین هر آزمایشگاه ممکن است متفاوت باشد، اما به عنوان مثال شما آن را 100 در نظر بگیرید. اگر میزان خطر به دست آمده برای جنین کمتر از 100 باشد، یعنی به عنوان مثال به شکل 1:25 گزارش شود، نتیجه پرخطر تلقی شده و مادر باردار باید تست های تشخیصی دقیق تر همچون آمنیوسنتز را انجام دهد.

اما اگر این عدد بالاتر از 100 و به عنوان مثال 1:1500 گزارش شود، برای تمامی مادران غربالگری مرحله دوم درخواست خواهد شد که از اول هفته 14 بارداری تا انتهای هفته 22 قابل انجام بوده و البته با توجه به قوانین سقط در ایران، بهترین زمان انجام آن در حوالی هفته 15 بارداری است. غربالگری مرحله دوم با گرفتن نمونه خون از مادر باردار انجام شده و در طی آن مارکرهای بیوشیمیایی زیر مورد بررسی قرار می گیرند:

• گلیكوپروتئین اینهیبین آ (Inhibin A)،
• هورمون اچ سی جی یا هورمون گنادوتروپین جفتی انسانی (hCG)،
• گلیکوپروتئینی به نام آلفافیتوپروتئین (AFP) که بیشتر توسط کبد جنین ترشح می شود،
• و فرم غالب هورمون استروژن در طی بارداری یعنی استریول غیر كونژوگه (uE3).

سطوح غیرطبیعی این مارکرها، می تواند مطرح کننده برخی اختلالات بوده و باعث پرخطر گزارش شدن نتیجه غربالگری شوند.

البته باید به یاد داشت که مرحله دوم غربالگری در تست ترکیبی سکوئنشنال، باید در همان آزمایشگاهی انجام شود که مرحله اول انجام شده بود. این کار، احتمال دقت در تشخیص را تا حتی 95 درصد بالا برده و مانع از بروز خطا خواهد شد.

2. سکوئنشنال متوالی مشروط (Stepwise sequential):

در این شکل از تست ترکیبی سکوئنشنال، درست مانند روش قبلی، در ابتدا غربالگری مرحله اول درخواست می شود، اما نتایج این بار در سه دسته کم خطر، پرخطر و با خطر بینابینی تقسیم بندی شده و به این ترتیب برایشان تصمیم گیری می شود:

• مادران واقع در دسته پر خطر: برای انجام دادن تست های تشخیصی آمنیوسنتز ارجاع داده می شوند.
• مادران واقع در دسته با خطر بینابینی یا حد وسط: به طور معمول برای مرحله دوم غربالگری تست ترکیبی سکوئنشنال، ارجاع داده می شوند. البته در مواردی ممکن است پزشک صلاح ببیند که تست سل فری دی ان ای (Cell free DNA) که به نام نیپتی (NIPT ) نیز معروف است، به عنوان بررسی بعدی برای این دسته از مادران انجام شود.
• مادران واقع در دسته کم خطر: این دسته از مادران تنها باید یک بررسی به نام NTD Screen را انجام دهند که در طی آن سطح مارکر بیوشیمیایی آلفافیتوپروتئین اندازه گیری شده و جنین از لحاظ ناهنجاری های لوله عصبی مورد بررسی قرار می گیرد. به علاوه انجام سونوگرافی آنومالی اسکن بین هفته های 18 تا 22 برای این دسته از مادران الزامی است.

پیگیری نتایج مرحله دوم تست ترکیبی سکوئنشنال به چه صورت است؟

همانطور که بالاتر اشاره کردیم، در برخی موارد لازم است تا مادران باردار، مرحله دوم غربالگری را انجام دهند که زمان انجام آن سه ماهه دوم بارداری است و نتایج آن بدین ترتیب تفسیر می شوند:

• گروه پرخطر: در صورت پرخطر گزارش شدن نتیجه در غربالگری مرحله دوم تست ترکیبی سکوئنشنال، انجام بررسی های تشخیصی دقیق مانند آمنیوسنتز لازم است.
• گروه با خطر بینابینی: این دسته از مادران باید تست سل فری دی ان ای را انجام دهند و اگر تمایل نداشتند، بهترین راهکار انجام سونوگرافی آنومالی اسکن است.
• گروه کم خطر: مادران با نتبجه منفی غربالگری مرحله دوم، تنها کافی است سونوگرافی آنومالی اسکن را انجام دهند و می توان گفت که غربالگری در آن ها دیگر به اتمام رسیده است.

البته این احتمال وجود دارد که برحسب شرح حال مادر و یا با توجه به اعداد مندرج در برگه گزارش تست ترکیبی سکوئنشنال در هر دو مرحله، پزشک تصمیم متفاوتی با آنچه که گفته شد، بگیرد که در چنین مواردی، پیروی از دستورات پزشک الزامی و ضروری است.

برای انجام دادن تست ترکیبی سکوئنشنال، ناشتا بودن لازم است؟

پاسخ این سوال هم خیر است. برخلاف بسیاری از آزمایش های خون در بارداری، غربالگری های ژنتیکی نیازی به ناشتایی ندارند.

نتیجه تست ترکیبی سکوئنشنال، چقدر دقیق است؟

اگرچه این روش دقت تشخیصی بسیار بالایی دارد، اما به صورت کلی آزمایش های غربالگری نمی توانند تمامی ناهنجاری های ژنتیکی را تشخیص دهند به علاوه صحت نتایج غربالگری، به شرایط مادر در هنگام بررسی و مهارت پزشک در انجام سونوگرافی (مرحله اول) نیز بستگی دارد.

آیا نتیجه کم خطر در تست ترکیبی سکوئنشنال ، به معنای سالم بودن جنین است؟

این سوال بسیاری از مادرانی است که غربالگری های دوران بارداری را انجام می دهند. حقیقت این است که اگرچه نتیجه منفی و کم خطر غربالگری ها از جمله تست ترکیبی سکوئنشنال، تا حد بسیار زیادی خیال ما را از بابت برخی سندرم های ژنتیکی و ناهنجاری های لوله عصبی راحت می کند، اما احتمال خطا در شناسایی درصدی از این بیماری های همواره وجود داشته و صفر نیست. به علاوه تست ترکیبی سکوئنشنال، قادر به تشخیص تمامی بیماری ها از حمله اوتیسم یا بیماری های ژنتیکی ناشی از جهش ژنی نیست و نمی تواند سلامت جنین را در این موارد تضمین نماید.

در صورت پرخطر بودن نتیجه تست ترکیبی سکوئنشنال ، باید سقط جنین کنیم؟

لزوما خیر! اگرچه مثبت گزارش شدن نتیجه غربالگری، خبر ناخوشایندی است که ما را مجبور به انجام دادن تست های تشخیصی دقیق تر همچون آمنیوسنتز می کند، اما این نتیجه به صورت قطعی صحیح نبوده و نمی توان بر مبنای آن برای خاتمه بارداری اقدام نمود. در واقع در چنین مواردی باید منتظر نتایج تست های تشخیصی ماند و سپس بر اساس آن ها نتیجه گیری نمود.

آیا تمام مادران باردار باید تست ترکیبی سکوئنشنال را انجام دهند؟

به صورت کلی توصیه بر این است که همه مادران باردار، صرف نظر از سن، سابقه خانودگی و تمایلات فردی خود، غربالگری های بارداری را انجام دهند که البته انتخاب نوع آن وابسته به نظر پزشک ناظر بر پرونده خانم است و یکی از آن ها می تواند همین تست ترکیبی سکوئنشنال باشد که از دقت تشخیصی بسیار بالا برخوردار بوده و در صورت انجام شدن در مراکز معتبر، خطای اندکی دارد.

هزینه تست ترکیبی سکوئنشنال چقدر است؟

هزینه هر یک از بررسی های پزشکی و به ویژه ارزیابی دوران بارداری مانند غربالگری ها، بسته به شهر و استان محل زندگی و حتی مرکز انجام دهنده متفاوت بوده و بنابراین نمی توان رقم دقیقی را برای هزینه تست ترکیبی سکوئنشنال اعلام کرد. اما به صورت کلی این مجموعه بررسی ها چندان گران نبوده و قطعا هزینه آن ها هر چقدر هم که باشد، در مقابل فوایدی که دارند، قابل چشم پوشی است.

مطالعه بیشتر: 

آزمایش غربالگری چهارگانه یا کواد مارکر در بارداری

تست سل فری چیست؟ (آزمایش nipt در بارداری)

تست بیوفیزیکال در بارداری چگونه انجام می شود؟

تست بیوفیزیکال پروفایل BPP چیست؟ برای مادر و جنین خطر دارد؟